Centrum asistované reprodukceFakultní nemocnice Olomouc

Klasické mimotělní oplodnění využíváme u párů, kde je u muže nalezen dostatečný počet spermií a není přítomen imunologický faktor neplodnosti. K oocytům, které jsme vyhledali ve folikulární tekutině, získané při punkci, přidáme pročištěné spermie partnera. Spermie svým vlastním pohybem docestuje k vajíčku a proniká dovnitř bez vnějšího zásahu embryologa (stejně tak k tomu dochází při oplodnění přirozenou cestou). Po 18-20 hodinách zkontrolujeme, zda k oplodnění opravdu došlo.  Oplodnění poznáme podle přítomností dvou prvojader v cytoplazmě vajíčka. Klasické mimotělní oplodnění používáme většinou v kombinaci s dalšími metodami IVF, ale i volba metod je velmi individuální a vždy záleží na domluvě s embryologem.

Metodu ICSI doporučujeme párům s horší kvalitou spermiogramu (nízká koncentrace nebo snížená pohyblivost spermií), při použití zamražených spermií nebo spermií získaných metodou MESA/TESE, při použití dárcovských oocytů, při imunologické příčině neplodnosti, při selhání nebo poruše klasického mimotělního oplodnění v předchozích cyklech.

Při metodě ICSI embryolog za pomoci speciálního přístroje – mikromanipulátoru – injekčně vpraví tenkou skleněnou kapilárou vybranou spermii přímo do cytoplazmy zralého vajíčka.

Metoda PICSI je modifikací metody ICSI. Rozdíl metod je ve výběru spermie pro oplodnění. Při metodě ICSI dochází k výběru spermie embryologem na základě její pohyblivosti a morfologie. U metody PICSI je výběr spermie založen na její schopnosti navázat se na látku hyaluronan, která je přítomná v buňkách obklopujících vajíčko. Tuto schopnost se vázat mají pouze zralé spermie a PICSI tak napodobuje jejich vazbu na oocyt.  Navázaná spermie se poté injekčně vpraví do cytoplazmy oocytu.

Mikrofluidní čip je šetrná metoda zpracování spermií pro jejich další použití v metodách asistované reprodukce (IUI, IVF a ICSI). Metoda vychází z principu přirozeného výběru napodobující prostředí vejcovodů, kdy se spermie vytřídí průchodem přes mikrobariéry. Nejpodstatnější zlepšení spočívá ve vytřídění spermií bez poškozené DNA – vlastní genetické informace. Vytříděné spermie jsou po použití čipu kvalitnější, mají lepší morfologii, životaschopnost a pohyblivost než po použití jakékoliv jiné metody třídění. Výběr spermií pomocí mikrofluidního čipu významně zvyšuje úspěšnost otěhotnění a snižuje riziko potratu.

V případě, že se ve vzorku ejakulátu nepodaří spermie nalézt, je možné spermie získat operativně přímo z varlat a nadvarlat. Výkon provádí urolog v celkové anestezii mikrochirurgickou technikou a lze ho uskutečnit na Urologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc.

Při odběru spermií metodou MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) je z kanálků nadvarlete mikrochirurgicky odsáta tekutina, v které se vyhledávají spermie vhodné pro oplození vajíčka. Pokud nejsou spermie z odsáté tekutiny získány, provede se opět mikrochirugicky odběr drobného kousku kanálků nadvarlete – MESE (Microsurgical Epididymal Sperm Extraction). V případě, že nejsou spermie v nadvarleti nalezeny, lze se pokusit o získání spermií přímo z varlete. Při metodě TESE (Testicular Sperm Extraction) je odebrán z varlete malý vzorek tkáně, ze kterého jsou následně v laboratoři extrahovány spermie. Modifikací této metody je TESA (Testicular Sperm Aspiration), při které jsou spermie z varlete odsávány pomocí tenké jehly.

Jsou-li ve vzorku nalezeny živé spermie, jsou následně použity pro oplození vajíček pomocí metody ICSI nebo mohou být zamrazeny a uchovány pro pozdější použití.

Oocyty, které byly úspěšně oplodněny, kultivujeme ve speciálních médiích a jsou umístěna v inkubátorech, které zajišťují stálé podmínky po celou dobu pobytu v laboratoři tak, aby bylo co nejvíc napodobeno prostředí dělohy. Kultivace probíhá 2 – 6 dní a poté následuje embryotransfer. V průběhu kultivace vás budeme denně telefonicky informovat o vývoji embryí.

Součástí úhrady zdravotní pojišťovnou je dvoudenní kultivace embryí. Na našem pracovišti běžně provádíme prodlouženou kultivaci embryí (3 – 6 dní). Tato metoda umožňuje rozlišit správně se vyvíjející embrya od embryí s pomalým nebo chybným vývojem, transferovat nejkvalitnější embryo s největším potenciálem implantace a zvýšit tak pravděpodobnost otěhotnění. O délce kultivace rozhodujeme podle počtu a kvality embryí.

Kontinuální sledování embryí nám umožňuje sledovat jejich vývoj nerušeně přímo v inkubátoru po celých 24 hodin denně, během celé kultivace. Za pomoci speciální kamery je získán soubor snímků vyvíjejících se embryí a spojením snímků vznikne video znázorňující dělení buněk embryí. Díky tomu můžeme posuzovat pravidelnost vývoje každého embrya a vybrat pro embryotransfer embryo s nejvyšší nadějí na úspěšnou implantaci a další vývoj až do porodu.

Tato metoda je vhodná v případě opakovaných neúspěšných cyklech IVF nebo časných potratech. Ne všechna oplozená vajíčka jsou schopna správného dělení – pokud první a druhé dělení buněk neproběhne pravidelně, nemůže být genetická informace rozdělena správně a taková embrya se dříve nebo později přestanou vyvíjet.

Embryo je chráněné obalem - tzv. zona pellucida, který kryje vyvíjející se lidské embryo až do doby před uhnízděním v děloze, kdy musí embryo tento obal opustit. Je-li tento obal silnější nebo pevnější, může dojít k selhání implantace embrya. Za pomoci asistovaného hatchingu můžeme před embryotransferem tento obal šetrně narušit, čímž usnadníme vycestování embrya a následné uchycení v děloze.

Transfer embryí do dělohy provádíme zpravidla 3. nebo 5. den kultivace embryí. Rozhodnutí, který den kultivace je pro embryotransfer nejvhodnější, závisí na počtu a kvalitě jednotlivých embryí. Standardně provádíme transfer jednoho nejkvalitnějšího embrya. Přenos dvou embryí sice mírně zvyšuje pravděpodobnost otěhotnění, ale současně rostou rizika vícečetného těhotenství (spontánní potrat, předčasný porod).

Samotný embryotransfer je rychlý nebolestivý výkon, podobá se běžnému gynekologickému vyšetření a probíhá bez celkové anestezie. Lékař zavádí embryo pomocí tenkého katetru do dělohy pod přímou ultrazvukovou kontrolou. Na přání může být u embryotransferu přítomen i partner.

Kryokonzervace je metoda mražení reprodukčních buněk a embryí v tekutém dusíku při teplotě -196 °C pro následné použití. Umožňuje uchovávat reprodukční buňky a embrya po mnoho (i desítek) let.

Vitrifikace je moderní a šetrná technika kryokonzervace, jejímž principem je použití vysoce koncentrovaných roztoků kryoprotektiv (látek chránicích buňky před poškozením mrazem) a následné prudké podchlazení buněk.  Vitrifikované buňky se do dalšího použití uchovávají v kontejnerech s tekutým dusíkem při -196°C. Tato metoda je vhodná pro mražení embryí i vajíček.

Kryokonzervace spermií

Kryokonzervace spermatu – před léčbou některými léky nebo zářením je vhodné zamrazit sperma do zásoby pro budoucí početí.  Zamražení spermatu je možné i z důvodu dlouhodobé nepřítomnosti nebo jako prevenci onemocnění či úrazu, který by mohl znemožnit počít dítě přirozeným způsobem.  Odebrané sperma se smísí s ochranným roztokem a je ochlazeno až na teplotu -196 stupňů Celsia. Z jednoho odběru spermatu lze získat asi 3 – 5 pejet. Pro následné provedení oplodnění se většinou použije 1 až 2 zamražené pejety.

Vitrifikace vajíček

Vitrifikace vajíček je metoda umožňující uchování vajíček ve zmraženém stavu pro pozdější použití pro mimotělní oplození (IVF). Je určena pro ženy, které si chtějí zajistit dostatečné množství oocytů pro budoucí použití z jakýchkoliv důvodů. Nejčastějším důvodem je onkologická léčba – chemoterapie, radioterapie a dále hrozící ovariální selhání. Dalším důvodem pro vitrifikaci vajíček je neočekávaná absence spermií partnera při léčebném cyklu IVF (v den punkce). Je možné také požádat o vitrifikaci vajíček z důvodu, že žena momentálně nemá partnera a obává se ztráty plodnosti v budoucnu.

Vitrifikace embryí

K vitrifikaci embryí přistupujeme v případě, když je k dispozici více kvalitních embryí, nebo pokud není embryotranfer ze zdravotních důvodů v daném stimulovaném cyklu vhodný. V případě těžkého ovariálního hyperstimulačního syndromu či nevhodných podmínkách pro transfer (např. jiná akutní nemoc pacientky, nízká sliznice děložní apod.) se zamražují všechna embrya.

Při kryoembryotransferu se na místo embryí získaných v přirozeném cyklu (tzv. čerstvých embryí) do dělohy zavádí rozmražená embrya.

Kryoembryotransfer je možné provádět jak v nativním cyklu, tak i v cyklu se substitucí (po hormonální přípravě děložní sliznice). Při přenosu embryí v nativním cyklu bude lékař kvůli naplánování vhodné doby pro kryoembryotransfer sledovat váš přirozený cyklus. Přenos embryí po hormonální přípravě děložní sliznice probíhá podle přesně stanoveného rozpisu, cílem je optimálně připravit děložní sliznici na příjem embrya. O vhodnosti konkrétního typu přípravy na kryoembryotransfer rozhoduje lékař.

Jakmile je sliznice dobře připravena, lékař naplánuje konkrétní den rozmražení a embryotransferu. Po rozmražení embrya a jeho kultivaci se zhodnotí kvalita. Den transferu závisí na stádiu, ve kterém byla embrya mražena. Blastocysty se transferují v den rozmražení. Prvojádra, buněčná embrya a embrya ve stádiu počínajícího kompaktu se dále kultivují v kultivačních systémech a jsou transferována první, třetí nebo čtvrtý den po rozmražení. Samotný kryoembryotransfer probíhá stejně jako v případě embryotransferu.

Úspěšnost transferu zamrazených – rozmrazených embryí bývá srovnatelná s přenosem čerstvých embryí. Výhodou je to, že nepotřebujete opakovanou hormonální stimulaci a další odběr vajíček. V některých případech, i přes standardizaci postupů, nemusí embrya proces zmrazení a rozmrazení přežít v takovém stavu, aby mohla být po rozmrazení transferována.

Tato diagnostická metoda umožňuje testovat některé genetické vlastnosti embryí před jejich zavedením do dělohy. Součástí vyšetření je biopsie buněk embrya, kdy jsou z optimálně se vyvíjejícího embrya pomocí mikromanipulační techniky odebrány buňky, které jsou následně vyšetřeny v genetické laboratoři. Protože buňky embrya v rané fázi vývoje nejsou ještě specializovány, tento zásah životaschopné embryo většinou nezatíží, a to normálně pokračuje v dalším vývoji. Po odběru buněk je embryo zamraženo.

Po provedené genetické analýze proběhne kryoembryotransfer. K zavedení do dělohy jsou vybrána pouze embrya s normálním genetickým nálezem. Díky tomu by mělo dojít k zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění a úspěšného zakončení gravidity. V některých případech nemusí embrya proces biopsie, zmrazení a rozmrazení přežít v takovém stavu, aby mohla být po rozmrazení transferována.